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（代引の場合。ただし注文時間、配送場所、注文状況によっては３～５日かかる場合がございます。銀行振込のお客様は、お振込み後２日～１週間前後でお届け致します。）

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**①お客様情報**
（２回目以降のお客様はお名前、郵便番号、ご住所、お電話番号、緊急連絡先、メールアドレスのみで結構です。）
お名前（漢字）（必須）
ふりがな（ひらがな）（必須）
郵便番号（必須）
ご住所（お届け先、漢字）（必須）
ご住所（ふりがな）（必須）
お電話番号（お届け先）（必須）
ＦＡＸ番号（お届け先）
生年月日（必須）	西暦年月日
緊急連絡先（必須）	携帯電話　お勤め先　ご自宅　その他
メールアドレス（半角）（必須）

②**商品情報**
（御注文商品名。サイズと色は商品によっては記入しなくても結構です。総合計金額は税込特価の合計金額をご記入下さい。半角カナは文字化けになるため使用しないで下さい。）
商品名	個数	サイズ	色	税込特価￥
商品名	個数	サイズ	色	税込特価￥
商品名	個数	サイズ	色	税込特価￥
商品名	個数	サイズ	色	税込特価￥
				総合計金額（必須）￥

**③お支払方法**
（総合計金額のお支払方法。以下の3つの中から、お選びください。）
銀行振込（お振込日もご記入ください、お振込先はこちら）　　お客様が銀行へのお振込み予定日。　　御注文日から２週間以内をご指定ください。　　月日に入金予定。（必須）　　配達指定（無料）　　配達日指定月日　　　　（お振込日から５日目以降をご指定ください。）　　時間帯指定　　　　　９～１２時１２～１４時１４～１６時１６～１８時　　　　１８～２１時
代金引換払い（佐川急便) 　　配達指定（無料）　　配達日指定月日　　　　（御注文日から５日目以降をご指定ください。）　　時間帯指定　　　　　９～１２時１２～１４時１４～１６時１６～１８時　　　　１８～２１時
代金引換カード払い（佐川急便、ｅ-コレクト）　　商品配達時に、各種カードにてお支払いができます。分割払いも可能です。　　　しかし弊社は、現金特価で商売をしておりまして、カード払いですと、誠に申し訳　　　ありませんが、手数料をお願い申し上げております。　　　（手数料はクレジットカード、デビットカード共に一律５％になります。）　　　総合計金額に、手数料を足した金額が、お支払い総合計金額となります。　　　例：総合計金額が２４,９９０円の場合、お支払い総合計金額は、　　　　　　２４,９９０円×１,０５=２６,２３９円となります。　　　　　　（小数点以下は、切り捨てでお願いします。）　　お支払い総合計金額をご記入してください。（総合計金額×１,０５、端数切捨て）　　代金引換カード払いのお支払い総合計金額円　　配達指定（無料）　　配達日指定月日　　　　（御注文日から５日目以降をご指定ください。）　　時間帯指定　　　　　９～１２時１２～１４時１４～１６時１６～１８時　　　　１８～２１時

通信欄：御注文や配達に関しまして、何かご希望などがございましたら、お申し付けください。
例：「早く送って欲しい。」「何月何日までには送って欲しい。」「個別にプレゼント包装して欲しい。」など。
プレゼント包装は無料にてお受けしております。お気軽にお申し出下さい。

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