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**①お客様情報**
（２回目以降のお客様はお名前、郵便番号、ご住所、お電話番号、緊急連絡先、メールアドレスのみで結構です。）
お名前（漢字）（必須）
ふりがな（ひらがな）（必須）
郵便番号（必須）
ご住所（お届け先、漢字）（必須）
ご住所（ふりがな）（必須）
お電話番号（お届け先）（必須）
ＦＡＸ番号（お届け先）
生年月日（必須）	西暦年月日
緊急連絡先（必須）	携帯電話　お勤め先　ご自宅　その他
メールアドレス（半角）（必須）

②**商品情報**
（御予約商品名。サイズと色は商品によっては記入しなくても結構です。総合計金額は税込特価の合計金額をご記入下さい。半角カナは文字化けになるため使用しないで下さい。）
商品名	個数	サイズ	色	税込特価￥
商品名	個数	サイズ	色	税込特価￥
商品名	個数	サイズ	色	税込特価￥
商品名	個数	サイズ	色	税込特価￥
				総合計金額（必須）￥

**③お支払方法**
(御予約は、銀行振込のみとなります。)
銀行振込（お振込日もご記入ください、お振込先はこちら）
お客様が銀行へのお振込み予定日。御予約日から２週間以内をご指定ください。月日に入金予定。（必須）配達指定（無料）時間帯指定　　　９～１２時１２～１４時１４～１６時１６～１８時　　１８～２１時

通信欄：御予約や配達に関しまして、何かご希望などがございましたら、お申し付けください。
例：「入荷したら早く送って欲しい。」「個別にプレゼント包装して欲しい。」など。
プレゼント包装は無料にてお受けしております。お気軽にお申し出下さい。

※当ホームページに対するご意見、ご感想があればご自由にお書きください。
頂いたコメントは「お客様の声」に、掲載させて頂いても宜しいでしょうか？
掲載させて頂くのは、お名前とコメントのみです。
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※エラーが出る場合は、メールにてお名前、郵便番号、ご住所、ＴＥＬ、生年月日、緊急連絡先、メールアドレス、御予約商品名、数量、サイズ、色、合計金額、総合計金額、お支払方法をご記入の上、送信して頂くと確実です。メール：yoyaku@chromejapan.com
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